دررفتگی کشکک زانو در سگ (لوکساسیون پتلا): علائم، گریدها و درمان
میگ پت ۲۹ مهر ۱۴۰۵
دررفتگی کشکک زانو یا لوکساسیون پتلا (Patellar Luxation) یعنی کشکک زانوی سگ از شیار طبیعیاش روی استخوان ران بیرون می‌لغزد. معروفترین نشانهاش این است که سگ ناگهان چند قدم سه‌پا راه می‌رود، پای عقبش را بالا نگه می‌دارد و بعد انگار نه انگار، عادی ادامه می‌دهد. این بیماری چهار درجه (گرید) دارد؛ گرید ۱ معمولاً بدون جراحی مدیریت می‌شود، اما گریدهای ۳ و ۴ تقریباً همیشه به جراحی نیاز دارند. تشخیص قطعی فقط با معاینه دامپزشک و درجه‌بندی دستی کشکک ممکن است.
کشکک زانو کجاست و «دررفتگی» دقیقاً یعنی چه؟
کشکک (پتلا) استخوان کوچکی است که جلوی مفصل زانو قرار دارد و داخل شیاری به نام شیار تروکلئار روی انتهای استخوان ران می‌نشیند. این استخوان مثل یک قرقره عمل می‌کند: عضله چهارسر ران از طریق کشکک به استخوان ساق وصل می‌شود و سگ با کمک آن زانویش را صاف می‌کند. در حالت طبیعی، کشکک هنگام خم و راست شدن زانو داخل همان شیار بالا و پایین می‌لغزد.
در لوکساسیون، کشکک از این شیار بیرون می‌پرد. اگر به سمت داخل پا بلغزد «دررفتگی داخلی» (مدیال) است که شایع‌ترین نوع، به‌ویژه در نژادهای کوچک است؛ اگر به سمت بیرون بلغزد «دررفتگی خارجی» (لترال) نام دارد که بیشتر در نژادهای بزرگ دیده می‌شود. در خیلی از سگ‌ها هر دو پای عقب درگیرند، هرچند معمولاً یک پا علامت بیشتری نشان می‌دهد. این مشکل در گربه‌ها هم رخ می‌دهد، اما کمتر از سگ‌ها شایع است.
چرا کشکک در می‌رود؟ علت‌های اصلی
• علت تکاملی و ژنتیکی (شایع‌ترین): شیار استخوان ران کم‌عمق است یا محور استخوان‌های ران و ساق کمی انحراف دارد؛ کشکک از تولگی جای محکمی ندارد و راحت بیرون می‌لغزد. به همین دلیل بیماری ارثی محسوب می‌شود.
• بدشکلی‌های اسکلتی همراه: انحراف استخوان ران یا ساق و جابه‌جایی محل اتصال تاندون کشکک، کشش عضله چهارسر را از محور شیار خارج می‌کند.
• ضربه: سقوط، تصادف یا پیچ‌خوردگی شدید می‌تواند در هر سگی، حتی بدون زمینه ژنتیکی، باعث دررفتگی شود؛ این نوع معمولاً یک‌طرفه و ناگهانی است.
طبق منابع کالج جراحان دامپزشکی آمریکا (ACVS)، لوکساسیون پتلا یکی از شایع‌ترین بیماری‌های ارتوپدی سگ‌هاست و تا حدود ۷٪ توله‌های نژادهای کوچک را درگیر می‌کند.
کدام نژادها بیشتر در معرض دررفتگی کشکک‌اند؟
نژادهای کوچک و مینیاتوری بیشترین سهم را دارند، چون نوع داخلی بیماری در آن‌ها شایع است: پودل (توی و مینیاتوری)، یورکشایر تریر، پامرانین، چی‌واوا، مالتیز، شیتزو، پاگ، بولداگ فرانسوی، بیچون فریزه، کاوالیر کینگ چارلز اسپانیل، بوستون تریر، پکینز و مینیاتور پینچر.
در نژادهای بزرگ مثل لابرادور و گلدن رتریور بیماری کمتر دیده می‌شود و اگر رخ دهد، بیشتر از نوع خارجی است.
نکته مهم: مستعد بودن نژاد به معنی حتمی بودن بیماری نیست؛ فقط یعنی معاینه زانو باید جزئی از چکاپ‌های دوره‌ای این سگ‌ها باشد.
علائم دررفتگی کشکک؛ از سه‌پا دویدن تا قفل شدن پا
• نشانه کلاسیک: سگ موقع راه رفتن یا دویدن ناگهان یک پای عقب را بالا می‌گیرد و چند قدم سه‌پا می‌پرد، بعد پا را می‌کشد یا تکان می‌دهد و عادی راه می‌رود. این یعنی کشکک بیرون پریده و دوباره سر جایش برگشته است.
• لنگیدن گاه‌به‌گاه که می‌آید و می‌رود؛ گاهی فقط بعد از بازی و فعالیت دیده می‌شود.
• سفتی پا بعد از استراحت و خواب، و سخت شدن بلند شدن.
• کم شدن تمایل به پریدن، بالا رفتن از پله و بازی.
• جیغ یا ناله کوتاه هنگام پریدن کشکک (در بعضی سگ‌ها).
• در موارد پیشرفته: راه رفتن خمیده یا پاچنبری، لنگیدن دائمی، لاغر شدن عضلات ران پای درگیر و گاهی «پرش خرگوشی» با هر دو پای عقب هم‌زمان.
بعضی سگ‌ها، مخصوصاً در گرید ۱، تقریباً هیچ علامتی نشان نمی‌دهند و بیماری فقط در معاینه دامپزشک کشف می‌شود؛ برای همین نبودن لنگش، سالم بودن زانو را ثابت نمی‌کند.
گریدهای دررفتگی کشکک؛ از ۱ تا ۴
دامپزشک با لمس و حرکت دادن کشکک با دست، بیماری را از ۱ تا ۴ درجه‌بندی می‌کند. گرید، مهم‌ترین عامل تصمیم‌گیری برای درمان است:
*گرید ۱: خفیف‌ترین حالت*
کشکک سر جایش در شیار است؛ فقط دامپزشک با فشار دست می‌تواند بیرونش بیاورد و به محض رها کردن، خودش برمی‌گردد. بیشتر این سگ‌ها هیچ علامتی ندارند یا خیلی گاه‌به‌گاه چند قدم سه‌پا می‌روند. درمان این گرید بدون جراحی است: کنترل وزن، ورزش کنترل‌شده و معاینه و درجه‌بندی دوره‌ای.
*گرید ۲: رفت‌وبرگشتی*
کشکک خودش بیرون می‌پرد و معمولاً خودش یا با کشیدن پا دوباره سر جایش برمی‌گردد. سه‌پا دویدن و لنگیدن متناوب در این گرید واضح‌تر است و گاهی صدای تق‌تق (کرپیتوس) در مفصل حس می‌شود. این گرید منطقه مرزی درمان است: اگر لنگیدن کم و گاه‌به‌گاه باشد بدون جراحی مدیریت می‌شود، اما اگر مکرر و آزاردهنده باشد یا بیماری در حال پیشرفت باشد، جراحی مطرح می‌شود.
*گرید ۳: بیشتر اوقات بیرون از شیار*
کشکک بیشتر وقت‌ها بیرون از شیار است؛ دامپزشک با دست می‌تواند جایش بیندازد، ولی به محض رها کردن دوباره در می‌رود. لنگیدن مداوم، راه رفتن خمیده یا پاچنبری و کم شدن فعالیت در این گرید دیده می‌شود. درمان، جراحی است و مخصوصاً در سگ جوان و در حال رشد نباید به تعویق بیفتد.
*گرید ۴: دائمی و ثابت*
کشکک به‌طور دائم بیرون است و با دست هم جا نمی‌افتد. سگ پای درگیر را اغلب بالا نگه می‌دارد و بدشکلی‌های استخوان ران و ساق ایجاد می‌شود. جراحی هرچه زودتر لازم است؛ هرچه دیرتر، بدشکلی دائمی‌تر و اصلاح سخت‌تر می‌شود.
توجه: گرید به‌تنهایی تصمیم‌گیر نیست؛ سن سگ، شدت لنگیدن و وجود آرتروز هم در انتخاب درمان نقش دارند. گرید ۲ دقیقاً همان منطقه خاکستری است که نظر دامپزشک ارتوپد در آن تعیین‌کننده است.
اگر دررفتگی کشکک درمان نشود چه می‌شود؟
• ساییدگی غضروف و آرتروز زودرس: هر بار بیرون پریدن کشکک، غضروف مفصل را می‌ساید و التهاب مزمن و آرتروز می‌سازد؛ آسیب غضروفی برگشت‌پذیر نیست.
• خطر پارگی رباط صلیبی: زانوی ناپایدار فشار بیشتری به رباط صلیبی می‌آورد و احتمال پارگی آن در سگ‌های مبتلا بالاتر است؛ پارگی رباط یعنی یک جراحی دوم و سنگین‌تر.
• بدشکلی استخوانی در توله‌ها: در سگ در حال رشد، گریدهای بالا اگر زود اصلاح نشوند، استخوان ران و ساق کج رشد می‌کنند و جراحی آینده سخت‌تر می‌شود.
• درد مزمن و کم‌تحرکی: سگ کمتر بازی می‌کند، عضله از دست می‌دهد و چاق می‌شود؛ چاقی خودش فشار روی زانو را بیشتر می‌کند و چرخه بدتر می‌شود.
دامپزشک چطور تشخیص می‌دهد؟
• معاینه و درجه‌بندی دستی: دامپزشک راه رفتن سگ را می‌بیند و کشکک هر دو زانو را لمس و جابه‌جا می‌کند؛ در بیشتر موارد همین مرحله تشخیص و گرید را مشخص می‌کند.
• عکس رادیولوژی (X-ray): محل کشکک، عمق شیار، بدشکلی استخوان‌ها و نشانه‌های آرتروز را نشان می‌دهد و برای برنامه‌ریزی جراحی لازم است؛ نماهای خاصی مثل اسکای‌لاین هم برای ارزیابی شیار گرفته می‌شود.
• رد کردن بیماری‌های مشابه: لنگیدن پای عقب فقط از کشکک نیست؛ پارگی رباط صلیبی، دیسپلازی لگن و آسیب‌های دیگر باید در معاینه افتراق داده شوند.
درمان بدون جراحی؛ برای چه سگ‌هایی کافی است؟
برای گرید ۱ و آن دسته از گرید ۲ که لنگیدن خفیف و گاه‌به‌گاه دارند، معمولاً اول سراغ مدیریت بدون جراحی می‌رویم:
• کنترل وزن: مهم‌ترین و مؤثرترین کار. هر کیلو اضافه یعنی فشار بیشتر روی زانوی ناپایدار؛ رسیدن به وزن ایده‌آل به‌تنهایی لنگیدن خیلی از سگ‌ها را کم می‌کند.
• ورزش کنترل‌شده و منظم: پیاده‌روی‌های کوتاه و متعدد روی سطح صاف و غیرلغزنده؛ پرهیز از بازی‌های انفجاری، پرش از ارتفاع و پله‌های زیاد.
• فیزیوتراپی و تقویت عضلات: تمرین‌های تقویتی عضلات ران و چهارسر (با برنامه دامپزشک یا فیزیوتراپیست حیوانات) به نگه داشتن کشکک سر جایش کمک می‌کند.
• داروی ضدالتهاب و مسکن: فقط در دوره‌های شعله‌وری و فقط با تجویز دامپزشک؛ هرگز داروی انسانی مثل ایبوپروفن و استامینوفن به سگ ندهید، چون برای سگ سمی و خطرناک‌اند.
• مکمل‌های مفصلی (مثل گلوکوزامین و کندرویتین): شواهد اثرشان محدود است؛ اگر استفاده شود نقش حمایتی دارند و جایگزین درمان اصلی نیستند.
• پایش دوره‌ای: گرید و علائم باید در چکاپ‌ها دوباره ارزیابی شوند، چون بیماری می‌تواند پیشرفت کند.
جراحی دررفتگی کشکک؛ کی لازم است و چطور انجام می‌شود؟
جراحی برای گریدهای ۳ و ۴ و برای گرید ۲ علامت‌داری که با مدیریت بدون جراحی کنترل نمی‌شود، توصیه می‌شود. جراحی معمولاً ترکیبی از چند تکنیک است و جراح بر اساس عکس و معاینه انتخاب می‌کند:
• عمیق کردن شیار (تروکلئوپلاستی): شیاری که کشکک در آن می‌نشیند عمیق‌تر می‌شود تا کشکک جای محکم‌تری داشته باشد.
• جابه‌جایی برجستگی استخوان ساق (TTT): محل اتصال تاندون کشکک روی استخوان ساق کمی جابه‌جا و ثابت می‌شود تا محور کشش عضله با شیار هم‌راستا شود.
• کار روی بافت نرم: آزاد کردن بافت‌های سفت سمت داخل و سفت کردن کپسول سمت خارج، تا کشکک به یک سمت کشیده نشود.
• اصلاح استخوان (استئوتومی): در بدشکلی‌های شدید استخوان ران یا ساق، مخصوصاً گرید ۴، ممکن است لازم باشد.
پیش‌آگهی جراحی، مخصوصاً در گریدهای ۱ تا ۳، معمولاً خوب است و بیشتر سگ‌ها بعد از دوره نقاهت به راه رفتن و فعالیت عادی برمی‌گردند. نکته واقع‌بینانه: جراحی آرتروزی را که قبلاً ایجاد شده از بین نمی‌برد؛ برای همین «زودتر» در این بیماری تقریباً همیشه «بهتر» است.
بعد از جراحی؛ دوره نقاهت چه شکلی است؟
• هفته ۱ و ۲: استراحت جدی؛ فقط بیرون رفتن کوتاه با قلاده برای دستشویی. داروی مسکن طبق نسخه و مراقبت از بخیه و پانسمان (استفاده از گردن‌بند الیزابت).
• هفته ۳ تا ۶: پیاده‌روی‌های خیلی کوتاه و کنترل‌شده که کم‌کم طولانی‌تر می‌شوند؛ ممنوعیت دویدن، پریدن و پله ادامه دارد. حرکت‌های ملایم خم و راست کردن مفصل طبق آموزش جراح.
• هفته ۶ تا ۸: معاینه و معمولاً عکس کنترل؛ اگر جوش خوردن و وضعیت خوب باشد، فعالیت به‌تدریج و پله‌پله بیشتر می‌شود.
• بعد از هفته ۸: بازگشت تدریجی به فعالیت عادی و در صورت توصیه، فیزیوتراپی برای برگرداندن عضله ران که در دوره نقاهت ضعیف شده است.
بزرگ‌ترین اشتباه صاحبان سگ در این دوره، آزاد گذاشتن زودهنگام سگ است چون «ظاهراً خوب شده»؛ ترمیم بافت و استخوان زمان خودش را می‌خواهد و عجله می‌تواند نتیجه جراحی را خراب کند.
هزینه درمان و جراحی دررفتگی کشکک در ایران
عدد ثابت و قابل اتکایی برای هزینه نمی‌شود اعلام کرد، چون به چند عامل بستگی دارد: گرید بیماری و تکنیک جراحی، یک‌طرفه یا دوطرفه بودن، شهر و سطح کلینیک و جراح، هزینه تصویربرداری و آزمایش‌های قبل از عمل و مدت بستری و داروها. معاینه و درجه‌بندی اولیه اما کم‌هزینه و سریع است و همان مشخص می‌کند اصلاً جراحی لازم هست یا نه.
• خرید یا به‌سرپرستی از منبع مسئول: در نژادهای مستعد، از پرورش‌دهنده‌ای بگیرید که پدر و مادر توله از نظر زانو معاینه و تأیید شده‌اند.
• سگ مبتلا را برای تولیدمثل استفاده نکنید؛ بیماری زمینه ارثی قوی دارد.
• وزن سگ را در محدوده ایده‌آل نگه دارید؛ دنده‌ها باید با لمس حس شوند ولی دیده نشوند.
• برای توله‌های نژادهای مستعد، از بازی‌های پرشی و پریدن از ارتفاع (مبل و تخت بلند) تا حد امکان کم کنید و کف لغزنده خانه را با فرش یا موکت امن‌تر کنید.
• معاینه زانو را جزئی از چکاپ سالانه کنید؛ کشف گرید ۱ در تولگی یعنی سال‌ها فرصت برای مدیریت درست.
گربه‌ها هم دررفتگی کشکک می‌گیرند؟
بله، ولی کمتر از سگ‌ها و اغلب خفیف‌تر. نژادهایی مثل دوین رکس و ابیسینین (حبشی) استعداد ژنتیکی بیشتری دارند. گربه‌ها معمولاً علامت کمتری نشان می‌دهند؛ لنگیدن گاه‌به‌گاه، بی‌میلی به پریدن روی بلندی و نشستن با پای کشیده می‌تواند نشانه باشد. درجه‌بندی و منطق درمان در گربه هم شبیه سگ است و گریدهای بالا به جراحی نیاز دارند.
این نشانه‌ها را دیدی، مراجعه را عقب نینداز:
• لنگیدن مداوم بیشتر از چند روز، یا لنگیدنی که هر هفته برمی‌گردد.
• سگ پا را اصلاً زمین نمی‌گذارد یا پا «قفل» شده و صاف نمی‌شود.
• درد واضح، ناله یا تورم زانو.
• هر دو پای عقب هم‌زمان درگیر شده‌اند یا سگ از بلند شدن و راه رفتن امتناع می‌کند.
• لنگیدن ناگهانی بعد از ضربه یا سقوط (احتمال آسیب‌های دیگر مثل پارگی رباط مطرح است).
نه. شیار کم‌عمق و بدشکلی استخوانی با گذر زمان اصلاح نمی‌شوند؛ کشکک در گرید ۱ ممکن است سال‌ها بی‌علامت بماند، اما خود بیماری از بین نمی‌رود و می‌تواند پیشرفت کند. چیزی که مدیریت می‌شود علائم و سرعت پیشرفت است، نه علت زمینه‌ای؛ علت فقط با جراحی اصلاح می‌شود.
سگم فقط گاهی پاشو بالا می‌گیره و سریع خوب می‌شه؛ باز هم لازمه معاینه بشه؟
بله. همین «گاهی» نشانه کلاسیک گرید ۱ و ۲ است. معاینه چند دقیقه طول می‌کشد و اگر بیماری زود کشف شود، با کنترل وزن و ورزش درست می‌شود سال‌ها بدون جراحی مدیریتش کرد. صبر کردن تا لنگیدن دائمی شود یعنی از دست دادن همین فرصت.
آیا همیشه جراحی لازم است؟
نه. گرید ۱ و بخشی از گرید ۲ بدون جراحی مدیریت می‌شوند. جراحی عمدتاً برای گریدهای ۳ و ۴ و گرید ۲ دردناک و مکرر است. تصمیم نهایی با معاینه، عکس و شدت علائم سگ شماست، نه فقط با عدد گرید.
بعد از جراحی سگم کی به زندگی عادی برمی‌گرده؟
معمولاً ۶ تا ۸ هفته محدودیت جدی فعالیت لازم است و بعد از عکس کنترل، فعالیت پله‌پله برمی‌گردد. بیشتر سگ‌ها تا حدود سه ماه بعد از عمل به سطح فعالیت عادی نزدیک می‌شوند، به شرطی که برنامه نقاهت دقیق اجرا شده باشد.
دررفتگی کشکک دردناک است؟
لحظه بیرون پریدن کشکک می‌تواند دردناک باشد و بعضی سگ‌ها جیغ کوتاهی می‌کشند. در گریدهای پایین درد معمولاً گذراست، اما در گریدهای بالا و وقتی آرتروز اضافه شود، درد مزمن و روزانه می‌شود. نداشتن ناله به معنی نداشتن درد نیست؛ سگ‌ها درد را بیشتر با کم‌تحرکی و تغییر رفتار نشان می‌دهند.
زانوبند یا بریس زانو کمکی می‌کند؟
شواهد علمی محکمی برای اصلاح دررفتگی با بریس وجود ندارد و بریس جایگزین جراحی در گریدهای بالا نیست. در بهترین حالت ممکن است در گریدهای پایین نقش حمایتی موقت داشته باشد؛ قبل از خرید، با دامپزشک معالج مشورت کنید تا هم پولتان هدر نرود هم درمان اصلی عقب نیفتد.
جمع‌بندی
دررفتگی کشکک زانو از آن بیماری‌هایی است که «شناختن زودهنگام» نتیجه را کاملاً عوض می‌کند: گرید ۱ با وزن و ورزش درست مدیریت می‌شود، ولی اگر نادیده گرفته شود می‌تواند به آرتروز، پارگی رباط صلیبی و جراحی سنگین‌تر برسد. اگر سگت گاهی سه‌پا راه می‌رود، حتی اگر چند ثانیه بعد فراموشش می‌کند، زانوهایش را در اولین فرصت معاینه کن.
میگ پت ۲۹ مهر ۱۴۰۵
